BOUSSAGEON Rémy

Depuis 1948, la preuve de l'effet spécifique d'une thérapeutique  en médecine est  apportée par l'essai clinique randomisé (ECR) en double-insu contre placebo. En effet, la méthodologie de cette expérimentation permet en théorie un contrôle optimal des biais. Néanmoins,  suite à la réflexion de  François Dagognet dans La raison et les remèdes (1964),  il est légitime de  s'interroger sur la réelle possibilité de séparer chez l'homme  l'effet spécifique d'une thérapeutique des autres effets  et en particulier ce qu'on appelle aujourd'hui « l'effet placebo ». En effet, d'une part, de nombreuses études expérimentales confirment le fait que l'effet placebo peut interagir avec l'effet pharmacologique du médicament. D'autre part, il est difficile d'assurer que la procédure double-insu, où ni les médecins, ni les malades ne savent quels traitements (verum ou placebo) sont administrés, est respectée quand les malades ressentent une amélioration de leur état ou des effets indésirables. Pour  résoudre le problème de la « non-séparabilité »  des effets, il est nécessaire de définir et comprendre ce  que désigne l'effet placebo.  Des erreurs historiques quant à sa réelle puissance, mais aussi des difficultés de définitions compliquent la tâche.  Il apparaît en fait que l'effet placebo regroupe de nombreux facteurs thérapeutiques et qu'il n'est pas explicable par un seul mécanisme d'action ou une seule théorie. Dès lors, il est peut être plus pertinent pour la médecine soignante de se passer de ce terme qui n'a de sens que pour la pharmacologie clinique où il constitue un biais à contrôler.  En effet, il n'est pas légitime pour la médecine soignante de se priver d'une thérapeutique pour la seule raison qu'elle serait explicable par l'effet placebo. Ce qui importe au final pour les malades, c'est bien l'effet global d'une thérapeutique, c'est-à-dire  avec l'effet placebo et non pas l'effet spécifique, c'est-à-dire sans l'effet placebo. Plus encore, il convient même d'optimiser cet effet placebo en pratique  Nous pensons que l'ECR  en double-insu et contre placebo  est nécessaire pour évaluer les traitements, et particulièrement les traitements potentiellement iatrogènes (les médicaments, chirurgie, etc...). En revanche, il n'est pas suffisant pour définir ce qu'est une thérapeutique et son efficacité. Celle-ci comprend toujours deux aspects, l'un objectif,  l'effet mesuré dans l'ECR et l'autre subjectif, objet d'une valorisation (problème de la signification clinique de la mesure). Selon nous, une thérapeutique doit se définir par l'effet qu'elle  procure qu'il soit spécifique ou non. Cette définition réintègre dans la médecine de nombreux facteurs thérapeutiques qui sont souvent mis de côté par le modèle biomédical centré sur la maladie. Nous plaidons  à la fois pour une approche scientifique et biopsychosociale de la thérapeutique...pour le meilleur service à rendre aux malades.
 

Mots clés : Thérapeutique, Efficacité, Essai Clinique Randomisé, Double-Insu, Effet Placebo, Spécificité, Modèle biopsychosocial, Interactions

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Daniel PARROCHIA

Membres du jury :
Madame Anne FAGOT-LARGEAULT, Professeur au Collège de France, Paris, (rapporteur)
Monsieur Alain MOREAU, Professeur de Médecine Générale, Université Lyon 1, Monsieur Pascal MAIRE, Docteur d'Etat ès Sciences Pharmaceutiques, Pharmacien des Hôpitaux, Université Lyon 1
Monsieur Daniel PARROCHIA, Professeur, Université Lyon 3,
Monsieur Jean-Christophe THALABARD, Professeur, Université Paris 5, (rapporteur)

Mention : Trés honorable avec félicitations

Equipe d'accueil : IRPhiL